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腰椎间盘突出症综述

2019-08-16 11:00:35跑步训练
“腰椎间盘突出症是运动员中较常见的病症,一般多见于举重、跨栏、投掷及体操等项目。[解剖]椎间盘位于两个椎体...

  腰椎间盘突出症是运动员中较常见的病症,一般多见于举重、跨栏、投掷及体操等项目。

  [解剖]

  椎间盘位于两个椎体之间,共有23个。椎间盘由软骨板、髓核及纤维环三者构成。椎间盘的后外侧是椎间孔,椎间孔的后面是关节突关节和黄韧带,神经经椎间孔出椎管。腰椎间盘的后方是椎管的前壁,当椎间盘向后中央部突出时,可影响椎管内的血液循环和神经纤维的传导功能。椎间盘的主要功能为连接两个椎体,稳固脊柱,使脊柱能向各方向活动以及吸收震荡。

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  [运动生理]

  在靠近骶椎的那个椎间盘所受的挤压力最显著,它承受体重的大部分。假如人体重80公斤,其中头重3公斤,上肢重14公斤,躯干重30公斤,如果腰5骶1间盘只支撑上身重量的2/3,也要负重37公斤,这已接近体重的一半。此外,它还得负担当身躯直立时为维持此姿势而必然产生的椎旁肌肉的肌张力。一个健康的椎间盘在静态时负荷100公斤,可扁化1.4毫米,但同时横径变宽;病态椎间盘在同样负荷情况下将扁化2毫米,且它在卸荷后也不易恢复原来的厚度,并使关节突间隙后面张开,这种关节面的扭转最终会使人在长跑时产生骨性关节炎。

  [病因病理]

  当反复地微小损伤造成椎间盘损害和纤维环已经在退行性病变时,弯腰举重便可引起椎间盘脱出。一般认为椎间盘脱出过程可分为三期:第一期,弯腰时使椎间盘前面扁狭,后面张开;第二期,举重时轴压使整个椎间盘受夹而将髓核向后挤压至后纵韧带下;第三期,髓核的脱出物受椎体平台夹榨而逸出至后纵韧带下。椎间盘纤维环的退行性改变可自25岁开始,并可沿任何层次撕裂,故在轴性应力的作用下,髓核可自破裂的纤维环挤出,其挤出的方式可以是集中的或呈放射状,向后脱出的最多见,特别是向外后方脱出,前脱出最少见。当脱出物挤压后纵韧带时可产生下腰疼痛,最后脱出的椎间盘压迫神经根就产生神经根痛,即所谓坐骨神经痛。

  [症状诊断]

  1. 腰痛:主要发生在下腰部或骶部,疼痛多向臀部、大腿、小腿外侧及足部放射。

  2. 脊柱侧弯并活动受限,多表现为前屈和向患侧屈受限明显,在早期常因有明显肌痉挛而引起脊柱生理前凸消失。

  3. 感觉改变:L4~5突出—大腿后侧部、小腿外侧及背部皮肤知觉减退或麻木。

  L5~S1突出—大腿后侧部、小腿后侧、足底外侧及小趾皮肤知觉减退或麻木。

  4. 可出现伸拇肌力减退。

  5. 反射障碍:L3~4突出,膝反射减弱踝反射正常;L4~5突出,膝反射正常踝

  反射正常;L5~S1突出,膝反射正常踝反射减弱。

  6. 运动障碍:L3~4突出,胫前肌力减弱;L4~5突出,伸拇肌与伸趾肌力减弱;

  L5~S1突出,屈趾肌与腓肠肌力减弱。

  7. 坐骨神经特殊检查:

  (1) Laségue 征:患者仰卧,患肢慢慢在直腿位抬高,出现下肢放射性疼痛为阳性。试验中应注意几个问题:a一般直抬腿60º以内足以产生神经紧张(因坐骨神经在60º抬腿时产生最大张力)超过此度数即无甚意义。直腿抬高的范围可用10º、15º20º等粗测,它代表脱出的严重程度。B应强调的是,在直腿抬高时神经根的张力可达3公斤,而该神经对抗张力的弹性限度为3.2公斤,粗暴的推拿手法牵扯可致神经轴索撕断而麻痹,因此,做直腿抬高试验时动作要小心轻细,遇痛而止。

  (2) Bragard征:同上述直腿抬高试验,直腿抬高到最大限度但未引起疼痛的一点,在患者不注意的情况下,突然将足背屈,引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛,即为阳性。

  (3) Soto-Hall征:患者仰卧,被动徐徐用力使患者头前屈,如出现腰痛及坐骨神经痛,即为阳性。

  (4) Naffziger征:用手压迫一侧或二侧颈静脉1~3分钟,而发生坐骨神经放射痛,即为阳性。

  8.X-ray所见:腰椎正位相可见腰椎侧弯,椎间隙以髓核突出的一侧变宽,另一侧变窄。侧位相见腰椎生理前凸消失或平直,椎间隙前窄后宽或前后宽窄一致。斜位相可见突出部位椎间隙变窄。椎间盘X-ray造影像可分为棉球型、分叶型、不规则型、皲裂型、破断型等五型。

  9.MRI示:MRI对椎间盘突出具有很高的诊断价值,准确率高达96%(而CT准确率为57%),但在有金属器械留存体内的椎间盘手术后,MRI可能产生伪影。

  [临床分型]

  1. 中央型:腰痛伴大小便功能障碍,鞍区感觉障碍,肛门反射减弱或消失,可有一侧或双侧下肢根性症状。此型约占15%~35%。

  2. 旁侧型:腰痛伴下肢根性症状与体征,无马尾神经损伤表现。可为一侧旁侧型突出(仅一侧下肢有根性表现),亦可双侧旁侧型突出(哑铃状突出或两侧突出交替出现,有双下肢根性表现)。此型约占60%~90%。

  3. 外侧型:根性腰腿痛,腿痛重于腰痛;疼痛与腹压关系不大,与活动关系明显;多有明显间隙性跛行;无马尾神经损伤表现;腰部最明显的压痛部位不在椎板间隙,而在椎旁肌外侧缘处。此型约占1%~3.8%。

  4. 纯腰痛型:临床上仅表现为腰背痛和/或臀部疼痛(疼痛深在,定位不准确),病变间隙棘间和/或椎板间隙有固定深压痛,下肢无任何根性刺激或压迫症状与体征。部分患者直腿抬高试验达最高点时可诱发腰痛。此型多见于青壮年,常为膨隆型、Schmorl结节、经骨突出型(病理分型)或中央型(影像学分型)。临床上易误诊为腰扭伤、腰肌劳损、腰椎退变、小关节紊乱综合征等。此型约占2%~5%。

  [牵引]

  当脊柱受到牵引时,椎体间彼此分开,从而增加了椎间盘的高度,同时,纤维环的张力也增加并使其宽度减少,椎间盘遂从静息时的若干扁化状态变成扁圆形;而增加了椎间盘厚度又会使椎间盘内压减少。脊柱延展了,髓核可以重返椎间盘内,这就是椎间盘脱出症使用牵引疗法治疗的理论依据。在某种情况下,纤维环内的内纤维经常会使椎间盘内压升高,因此,此种疗法并非都能取得成功。牵引重量可为15~40kg,每次30~40分钟,每日1~2次。

  [休息]

  初次发作的病人,应绝对卧床休息2~3周,症状多可缓解。

  [按摩治疗]

  按摩治疗预期达到的目的有三:一是突出间盘还纳;二是促其破裂,使髓核向神经根周围分散或纤维化以减轻压力;三是消除神经根粘连。

  [针灸]

  《内经.素问》云:足太阳脉令人腰痛,引项脊尻;刺其郄中太阳正经出血,春无见血。故宜以痛为腧,远近取穴为原则。阿是穴应选择压痛最剧点行针,宜深刺。选取肾腧、腰痛穴、后溪、腰阳关、夹脊、委中(可刺络放血)、大肠腧、环跳、阳陵泉、承山等穴。痛甚者,可配人中、太冲穴,或耳针腰骶、神门区等。用泻法或平补平泻法,留针15~20分钟。

  [功能锻炼]

  早期应进行增强腰背肌力的功能锻炼,如飞燕点水,仰卧抱膝等活动;后期宜增加松解粘连,恢复脊柱功能的锻炼,如膝胸卧式,直腿抬高,拱桥架势,左右侧屈等。

  [其他]

  1. 可配合口服药物。早期,以行气活血,化瘀止痛为主,可予三七散、五灵二香丸或桃红四物汤加元胡、乳没、木香等;后期,宜舒筋活络,祛风寒湿和补益肝肾为主,可予左归丸、右归丸、虎潜丸、独活寄生汤等。西药可选用芬必得、扶他林等。

  2. 对少数顽固性腰腿痛患者,可配合行硬膜外类固醇药物封闭(包括硬膜外和骶管封闭),具有消炎消肿和液体剥离的作用。

  3. 对少数突出物或病程长且伴有神经根明显粘连、变性、经保守治疗无效的患者,应考虑手术治疗。

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  感觉按摩可能达不到可以触碰到髓核的深度和准确度吧,理论上不可能穿过阻挡的脊椎,还有黄韧带什么的。我认为治疗按摩更多的是作用于局部的软组织,减少局部水肿。比如很多做了针灸按摩缓解了症状的病人,再去拍MRI的片子,可能结果还是跟以前差不多,但是症状减轻很多,甚至消失。椎间盘突出是不可逆的,一旦出现了椎间盘突出,可以缓解或者消失的是症状,而椎间盘的损伤是不可还原的,只要诱因存在,即使髓核已经回位,还是会重新突出的。而且还有很多人,拍摄 MRI之后,存在椎间盘突出的事实,但是完全没有症状。所以我觉得需要强调的一点是,这里讨论的是椎间盘突出症,或者说是症候群。

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